Al sinds het begin van het bevolkingsonderzoek borstkanker in 1990 is de mammografie de geijkte screeningsmethode. Die is relatief goedkoop en bewezen effectief, maar voor sommigen ook erg pijnlijk. Zijn er alternatieven?
Dit artikel verscheen in december 2022 in de Volkskrant.
Afbeelding van Victoria Strukovskaya via Unsplash
Je borsten vakkundig laten pletten tussen twee platen voor een röntgenfoto: elk jaar ondergaan bijna een miljoen vrouwen tussen 50 en 75 jaar het ongemak van de mammografie voor het landelijke bevolkingsonderzoek borstkanker. Dat onderzoek, begonnen in 1990, voorkomt jaarlijks pakweg 850 tot 1.075 gevallen van borstkankersterfte, berekende het RIVM.
Maar zo’n massale zoektocht naar tumoren heeft ook nadelen. Elke vrouwenborst is anders, dus soms ziet de radioloog verdachte vlekjes die later – een hoop stress en onderzoek verder – onschuldig blijken te zijn. Bij anderen kan een tumor juist te verdekt opgesteld liggen. ‘Zo’n 22 procent van de borstkankers ontdekken we tussen screenings in’, zegt Carla van Gils, directeur van KWF Kankerbestrijding en hoogleraar klinische epidemiologie van kanker bij UMC Utrecht. Je kunt niet zeggen dat al deze ‘intervalkankers’ bij screenings niet gezien zijn, soms groeien tumoren nu eenmaal hard. ‘Maar dát we een deel niet zien, is wel duidelijk.’
Vooral bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel, zo’n 8 procent, blijken tumoren lastig op te sporen via mammografie. Van Gils: ‘Als je kijkt naar een röntgenfoto van hun borsten, dan is dat een grote witte mist.’ Ondertussen loopt juist die groep vrouwen een hoger risico op borstkanker.
De mammografie is dus niet feilloos, voor sommigen erg pijnlijk en maakt gebruik van straling, wat op zichzelf volgens schattingen enkele kankergevallen per jaar veroorzaakt. Daar staat tegenover dat het veel levens redt, maar toch: kan borstkankerscreening beter? Een rondgang langs vijf alternatieven waaraan Nederlandse wetenschappers werken.
Pammografie: stralings- en pijnvrij
Al in 1929 ontdekte een Amerikaanse arts dat je borsttumoren kunt zien door van onderaf licht te schijnen en van bovenaf te kijken. Tenminste, soms. ‘Licht verstrooit vrij veel in borstweefsel, het gaat overal binnen de borst naartoe als je op het oppervlak schijnt’, zegt hoogleraar medische beeldvorming Srirang Manohar van Universiteit Twente. Manohar en zijn collega’s pakken het daarom net iets anders aan, ze gebruiken foto-akoestiek. Met pammografie, zoals ze de techniek noemen, sturen ze licht het lichaam in en meten vervolgens de geluidsgolven die de warmte van dat licht veroorzaakt. Rondom plekken met veel bloed, zoals bij tumoren, ontstaan meer geluidsgolven.
Belangrijke voordelen van pammografie zijn dat het stralingsvrij en pijnloos is, je ligt redelijk comfortabel op je buik met de borst in een bak water. In een Europees project dat liep van 2017 tot 2021 bleek dat pammografie heel scherp beeld geeft, vertelt Manohar trots. ‘Bloedvaten diep in de borst zagen we in ongekende resolutie en met sterk contrast.’ Nu moeten ze bewijs verzamelen dat je op die mooie plaatjes tumoren goed ziet. In Twente hebben Manohar en zijn team inmiddels data verzameld bij tien borstkankerpatiënten, in Nijmegen begint volgend jaar samen met PA Imaging, een spin-off van de UT, een project waaraan driehonderd patiënten deelnemen.
Tepelvochtanalyse: tumoren nóg eerder opsporen
Zou het niet mooi zijn als je tumoren al kunt ‘zien’ voordat je ze op een foto ziet? Sommige wetenschappers proberen de vijandige cellen te betrappen in het bloed, Utrechtse onderzoekers richten hun pijlen op tepelvocht. In de borst zitten kanaaltjes, ‘melkgangen’ die moedermelk naar de tepel vervoeren. Die gangen bevatten ook signaalstoffen van cellen eromheen, legt kankeronderzoeker Paul van Diest van UMC Utrecht uit. ‘Als je dat tepelvocht oogst, kun je het onderzoeken op signaalstoffen van ontsporende cellen.’
Ze ontwikkelden een oogstmethode die bij 90 procent van de vrouwen lijkt te werken: je scrubt bij de tepels een soort plugjes weg die de uitgang normaal gesproken versperren, geeft een neusspray met het hormoon oxytocine (dat ook borstvoeding stimuleert) en kolven maar. De procedure duurt een kwartiertje en de meeste vrouwen blijken die prima te verdragen.
De onderzoekers vergeleken via deze methode tepelvocht van 130 vrouwen met en zonder borstkanker. Ze keken naar microRNA, dat de eiwitproductie in cellen aanstuurt. ‘Voor veel organen is al aangetoond dat specifieke microRNA’s betrokken zijn bij het ontstaan van kanker. Wij zien daar nu bij borstkanker ook sterke aanwijzingen voor.’
Tepelvochtanalyse is nog lang niet zover dat het de mammografie kan vervangen, maar Van Diest hoopt dat het op termijn een goedkope en laagdrempelige aanvulling kan zijn. Zeker als vrouwen dit thuis kunnen doen met een zelfafnamekit. ‘Zover zijn we nog lang niet, maar we zijn dat wel aan het uitdenken.’
MRI-scan: werkt beter bij dicht borstweefsel
Bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel spoort de MRI-scan tumoren eerder op dan de mammografie, zo bleek een paar jaar geleden uit Nederlands onderzoek onder meer dan 40 duizend vrouwen tussen 50 en 75 jaar.
Radioloog Ritse Mann, vanuit het Radboudumc betrokken bij deze zogenoemde Dense-studie, legt uit hoe MRI-screening werkt. Voordat een vrouw in de scanner gaat liggen, krijgt ze via de arm een contrastvloeistof ingespoten. ‘Die vloeistof zie je goed op plekken waar lekke vaatjes zitten, omdat het daar de bloedbaan uitstroomt. Tumorvaten zijn lek, daar gaat het heel snel uit.’ Maak je zowel voor als na inspuiten een foto, dan kun je zien welke vlekken ontstaan door de contrastvloeistof.
Een mogelijk nadeel is dat mensen allergisch kunnen reageren op contrastvloeistof. Daarnaast zijn er wat praktische hindernissen. Zo bleek MRI in de Dense-studie iets vaker vals alarm op te leveren dan mammografie. Daarnaast zijn MRI-scanners duurder dan mammografie-apparatuur en zijn het nogal lompe gevaartes, die zet je niet even in een hoekje van de ruimte. En het onderzoek duurt langer. Mann: ‘In Dense hadden we twee patiënten per uur, met mammografie kun je zes in een uur halen.’
De onderzoekers hebben intussen de scanprocedure flink verkort. ‘Daarnaast bleek in onze studie dat je tumoren ook al eerder ontdekt met MRI-screening eens per vier jaar in plaats van iedere twee jaar, zoals nu’, vertelt Van Gils, hoofdonderzoeker van de Dense-studie. Iedereen MRI-screening aanbieden blijft een brug te ver, maar beginnen met het verkorte protocol eens in de vier jaar bij de 80 duizend vrouwen met zeer dicht borstweefsel? Dat is volgens de onderzoekers wél haalbaar.
De Mamma CT: als mammografie geen optie is
Bij een CT-scan draait een röntgenbuis rondom de borst en maakt een 3D-opname. Artsen gebruiken de methode in vervolgonderzoek naar borstkanker, maar in Leiden begon eind 2021 een onderzoek naar screening met de ‘Mamma CT’. Hierbij ligt de vrouw op haar buik op een tafel met een opening voor haar borst. De borsten worden niet tussen platen geplet en de afbeelding is in een mum van tijd gemaakt, al is nog steeds contrastvloeistof nodig.
De studie beperkt zich nu nog tot vrouwen voor wie mammografie geen optie is, bijvoorbeeld vanwege hevige pijn of een misbruikverleden. Gaandeweg hopen de onderzoekers de Mamma CT in grotere groepen te testen. Ook in Duitsland en Zwitserland lopen studies met deze technologie.
De echografie: haarscherp 3D-beeld
Met echografie maak je een afbeelding met behulp van geluidsgolven. In Nederland is het een van de technieken voor vervolgonderzoek, in sommige landen is het de standaardscreeningsmethode. ‘Maar ook bij echografie krijg je vaak resultaten die vals alarm blijken’, vertelt radioloog Mann. ‘En het duurt langer: bij een mammografie scan je een borst in 30 seconden, een echo duurt 10 minuten per borst.’
Wat in de toekomst wél een stap vooruit kan zijn, denkt Mann, is de 3D-echo. Op 3D-beeld zie je tumoren veel beter dan op de huidige 2D-plaatjes, wat echografie dan op papier een ideale screeningsmethode maakt: ‘Je hebt voor echo’s geen straling, compressie of contrastvloeistof nodig. En het kan goedkoop’, somt Mann op. Maar, verwacht hij, voordat de techniek rondom 3D-echo’s goed genoeg is om in de screeningspraktijk te brengen, zijn we minstens twintig jaar verder.
Dat laatste probleem speelt bij de meeste nieuwe ideeën voor borstkankerscreening: zie maar eens te bewijzen dat het een vooruitgang is. De mammografie heeft een voorsprong die je niet zomaar inloopt, al in de jaren zeventig waren de eerste grootschalige studies.
Van alle alternatieve screeningsmethoden is MRI dankzij de Dense-studie het best onderzocht, maar daar zit een politieke discussie over kosten en baten invoering in de weg. Begin 2021 kondigde de overheid aan eerst nog een andere methode te willen onderzoeken, mammografie met contrastvloeistof. Tot verbijstering van de Dense-onderzoekers. Mann: ‘Ik heb niets tegen onderzoek doen, maar wel tegen het eindeloos uitstellen van iets waarvan we wéten dat het goed werkt.’ Dense besloeg tien jaar, ook zo’n nieuwe studie zal jaren duren – er is nog geen begin mee gemaakt.
De vraag is ook of mammografie ooit voor iedereen vervangen wordt, of dat het naar gepersonaliseerde screening gaat. Onderzoekers werken al aan modellen om beter te bepalen wie extra risico op borstkanker loopt. ‘De voor- en nadelenbalans van een methode kan anders uitvallen als je in een hoogrisicogroep zit’, zegt Van Gils. ‘En misschien zijn er ook vrouwen bij wie je minder screening hoeft te doen, omdat ze weinig risico lopen.’
Doneren
Dit artikel kon je gratis lezen via mijn website. Waardeer je het en wil je dat laten blijken? Je kunt mijn journalistieke werk steunen met een donatie.