Medicatie: welke dosis voor een kind?

Bij veel geneesmiddelen hebben fabrikanten nooit onderzocht wat de perfecte dosering voor kinderen is. Hoogste tijd voor verbetering, vinden Nijmeegse onderzoekers.

Dit artikel verscheen begin augustus 2022 in de Volkskrant.

Foto van Nenad Stojkovic, via Flickr.

Niet geschikt voor kinderen, staat in talloze medicijnbijsluiters. Wat de fabrikant bedoelt: we wéten niet wat het bij hen doet, want we hebben het alleen bij volwassenen getest. In de praktijk schrijven artsen die medicatie vaak toch voor, gedwongen door gebrek aan alternatieven of omdat ze uit jarenlange ervaring weten dat het veilig is. ‘Offlabel’ voorschrijven heet dat, een medicijn geven aan een andere patiëntengroep dan waarvoor het officieel bedoeld is.

Maar hoe bepaal je welke dosering een kind nodig heeft als dat nooit is onderzocht? Dat is een kwestie van uitproberen, een beetje op de gok en een beetje gebaseerd op logica en praktijkervaring. Soms gaat dat goed, soms krijgen kinderen te hoge of juist te lage hoeveelheden. Dat moet beter kunnen, vinden wetenschappers van het Radboudumc. Zij willen op basis van onderzoek de doseringsadviezen voor offlabel kindermedicatie aanscherpen.

Offlabel

Toen ze vanwege corona thuis zaten, doken hoogleraar klinische farmacologie Saskia de Wildt (Radboudumc) en haar studenten in het bewijs achter offlabel kindermedicatie. Van alle medicijnen die kinderen in Nederland weleens voorgeschreven krijgen, is ongeveer de helft offlabel. Tot zover niets nieuws. Wel opvallend: slechts van 10 procent daarvan bleek aangetoond in welke dosering het goed werkt, bijvoorbeeld in studies van academische ziekenhuizen. De Wildt: ‘De rest was hooguit in kleine of minder goede studies onderzocht.’

Tjitske van der Zanden verbaast zich erover dat we dat als maatschappij accepteren. Ze is samen met De Wildt directeur van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) en promovendus aan het Radboudumc. Gaandeweg de 20ste eeuw kwamen er strengere wetten voor het testen van medicatie voordat het op de markt komt, zegt Van der Zanden, maar kinderen bleven daarin lang buiten beeld. Waarschijnlijk vanuit de gedachte dat het onethisch is om hen als proefkonijn te gebruiken. ‘Maar dan kun je je ook afvragen hoe ethisch het is als je iets toepast op kinderen wat nooit op hen is onderzocht.’ Want dat is wat er in de praktijk gebeurt. Logisch ook: ‘Als artsen geen enkel niet-geregistreerd medicijn zouden gebruiken, raakt de medicijnkast halfleeg en onthoud je kinderen een behandeling die zij wel nodig hebben.’

Peuterdosis

Sinds 2007 zijn farmaceuten in de EU verplicht om geneesmiddelen ook te testen bij kinderen, maar dat geldt niet voor geneesmiddelen die voordien al op de markt waren. Bij gebrek aan betere informatie gebruiken artsen de dosering voor volwassenen als basis. Je gaat bijvoorbeeld uit van een volwassene van 70 kilo en deelt de dosering bij een baby van 3,5 kilo door twintig. Maar zo simpel ligt dat niet, vertelt De Wildt. ‘Het hele lichaam van een pasgeborene is nog in ontwikkeling, de biologische systemen zijn nog niet rijp.’ De organen kunnen medicatie nog niet goed afbreken en uitscheiden.

Pasgeborenen moeten daardoor vaak een lagere dosering krijgen dan je op basis van gewicht zou schatten. Zo ontdekten collega’s van De Wildt van het Erasmus MC en de Universiteit Leiden zo’n tien jaar geleden dat baby’s te veel morfine kregen bij medische ingrepen, wat onnodige risico’s met zich meebrengt. Baby’s kunnen door morfine bijvoorbeeld stoppen met ademen, waardoor ze een paar dagen aan de beademing moeten. Een lagere dosering geeft dezelfde pijnstilling met minder risico’s, bleek uit een deelstudie waarbij De Wildt betrokken was.

Andersom hebben peuters en kleuters vaak juist hogere doseringen nodig. ‘Hoe kleiner, hoe meer energie je verbruikt’, legt De Wildt uit. ‘Een olifant verbruikt per kilogram lichaamsgewicht veel minder energie dan een muis, zo werkt dat ook bij mensen. Daarom eten peuters relatief veel meer dan volwassenen.’ Het kinderlichaam verteert eten sneller én zet medicijnen sneller om. In de begindagen van de hiv-medicatie bijvoorbeeld verbaasden artsen zich erover dat jonge patiëntjes amper op de virusremmende middelen reageerden, tot ze ontdekten dat ze te weinig gaven. Nu is de adviesdosering bij kinderen tot 6 jaar hoger dan bij oudere kinderen.

Gezonde nieren

Zo gauw je iets inneemt, gaan allerlei organen en lichaamscellen zich met dat stofje bemoeien. Op dat vlak valt nog best wat te leren over het kinderlichaam. Recent ontdekte een promovendus van De Wildt, Nori Smeets, dat er geen goede waarden bestonden voor de nierfunctie van pasgeborenen. Richtlijnen waren tegenstrijdig en gebaseerd op studies met weinig kinderen. Smeets verzamelde de cijfers uit alle studies die ze kon vinden en maakte een nieuwe berekening, waarbij ze liet zien hoe de nierfunctie verandert in de eerste levensmaand. Als je dat weet, kun je beter inschatten hoe snel de nieren medicatie verwerken.

Ook in het laboratorium proberen de onderzoekers het kinderlichaam beter te begrijpen. Ze gebruiken bijvoorbeeld stukjes darmweefsel, met ouderlijke toestemming gekregen van overleden kinderen of uit operaties waarbij het weggegooid zou worden. In het lab laten ze een medicijn door dat weefsel lopen en bestuderen wat er gebeurt. Ze kijken onder andere naar transporters: een soort kruiwagens die een medicijn cellen in en uit helpen, waardoor het via de darmwand in het bloed kan komen. De Wildt: ‘Als je weet welke transporters actief zijn op welke leeftijd, kun je voorspellen hoe snel het medicijn in het bloed komt.’

Virtuele kinderen

Alle kennis die De Wildt en haar collega’s verzamelen, zowel via eigen onderzoek als (inter)nationale samenwerkingsprojecten, stoppen ze in computermodellen: ‘virtuele kinderen’. Voeg aan zo’n virtueel kind informatie toe over een specifiek medicijn en de computer berekent wat de dosering moet zijn per leeftijdsgroep.

Het klinkt misschien spannend om te vertrouwen op zo’n advies uit een model, want reageert een echt kind hetzelfde als een virtueel kind? De Wildt heeft in elk geval vertrouwen in de computermodellen: ‘Die virtuele kinderen worden echt steeds beter.’ Daarnaast: wie wil wachten op grote patiëntenstudies, kan bij sommige offlabel medicatie wachten tot hij een ons weegt.

Doneren

Dit artikel kon je gratis lezen via mijn website. Waardeer je het en wil je dat laten blijken? Je kunt mijn journalistieke werk steunen met een donatie.

Totaal: € -

About the author

error: Content is protected !!